Ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου-
μια θεραπευτική επιλογή για την υπνική άπνοια

Πώς λειτουργεί ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου στην υπνική άπνοια;

Ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου (ΝΠΚΓ) αποτελεί μία από τις εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με ήπια έως μέτρια αποφρακτική υπνική άπνοια (ΑΥΑ). Αναφέρεται και ως "μασελάκι για το ροχαλητό". Ως γνωστόν, η πιο συχνή θεραπεία για την υπνική άπνοια είναι η μάσκα CPAP. Δυστυχώς πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να ανεχτούν αυτήν τη θεραπεία μακροπρόθεσμα εξαιτίας των εξής: αισθήματος κλειστοφοβίας με τη μάσκα,  μόνιμο φούσκωμα, θόρυβος κατά τη διάρκεια του ύπνου από τη συσκευή CPAP.  Έτσι περίπου οι μισοί από τους ασθενείς με υπνική άπνοια αργά ή γρήγορα διακόπτουν τη θεραπεία CPAP. Υπάρχουν διάφορες εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές. Ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου είναι μία από αυτές.

Διαβάστε εδώ πώς λειτουργεί η θεραπεία με τον νάρθηκα κάτω γνάθου, πώς ρυθμίζεται ο νάρθηκας προώθησης, σε ποιες παθήσεις μπορεί ακόμα να βοηθήσει, ποια είναι τα αναμενόμενα αποτελέσματα της θεραπείας και με ποιες παρενέργειες συνδέεται.

Νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου – ας δούμε τι σημαίνει αυτός ο μακροσκελής όρος. Έτσι θα καταλάβετε καλύτερα τι κάνει. Πρόκειται για ένα σύστημα νάρθηκα με δύο μέρη, ένα για την κάτω και ένα για την άνω γνάθο, με τη βοήθεια του οποίου η κάτω γνάθος και η γλώσσα μετακινούνται ελαφρά προς τα εμπρός. Οι νάρθηκες για την κάτω και την άνω γνάθο κατασκευάζονται εξατομικευμένα από διαφανές υλικό και συνδέονται μεταξύ τους μέσω πλευρικά προσαρτημένων ράβδων. Συνεπώς είναι απαραίτητη μια επίσκεψη στον οδοντίατρο για μια προκαταρκτική εξέταση και τη λήψη αποτυπωμάτων.

Η προώθηση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός σκοπό έχει να σταθεροποιήσει τον αεραγωγό κατά τη διάρκεια του ύπνου και να αποτρέψει τις αποφράξεις έτσι ώστε να μη συμβαίνουν διακοπές της αναπνοής. Επειδή η γλώσσα αγκυροβολεί στην κάτω γνάθο, με την προώθηση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός, προωθείται κι η γλώσσα προς τα εμπρός με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η απόφραξη του αεραγωγού από τη ρίζα της γλώσσας. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι νάρθηκες προώθησης της κάτω γνάθου είναι αποτελεσματικοί μόνο όταν οι άπνοιες προέρχεται από τη ρίζα της γλώσσας.

Ένας ΝΠΚΓ εφαρμόζεται μόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου. Είναι σημαντικό η εφαρμογή να είναι συνεπής και διαρκής σε βάθος χρόνου. Συνιστώνται οι νάρθηκες που κατασκευάζονται εξατομικευμένα μετά τη λήψη αποτυπώματος.

Προκατασκευασμένοι νάρθηκες δεν συνιστώνται από την Αμερικάνικη Ακαδημία Ιατρικής του Ύπνου.

Ο ΝΠΚΓ για τη θεραπεία των διακοπών της αναπνοής

Οι θεραπείες της ΑΥΑ όπως ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου στοχεύουν στο να προλάβουν την απόφραξη των αεραγωγών κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στις σοβαρές μορφές υπνικής άπνοιας, μπορεί να υπάρχουν ακόμα και εκατοντάδες αποφράξεις του αεραγωγού κάθε νύχτα. Οι αλλεπάλληλες διακοπές της αναπνοής στον ύπνο είναι που κάνουν την αποφρακτική υπνική άπνοια επικίνδυνη για την υγεία των ασθενών.

Η χαλάρωση του μυϊκού συστήματος κατά τη διάρκεια του ύπνου στην υπνική άπνοια είναι τόσο μεγάλη που οι αεραγωγοί επανειλημμένα φράσσουν και η παροχή αέρα διακόπτεται. Αυτό συμβαίνει κάθε νύχτα – συχνά χωρίς οι πάσχοντες να αντιληφθούν τίποτα. Οι επιπτώσεις αυτών των διακοπών της αναπνοής είναι σοβαρές: το σώμα δεν τροφοδοτείται επαρκώς με οξυγόνο και ο ύπνος παύει να ξεκουράζει τον ασθενή.

Δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι τα άτομα με υπνική άπνοια αισθάνονται διαρκή κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας και η απόδοσή τους είναι μειωμένη. Και αυτό δεν είναι όλο: Το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας συνοδεύεται συχνά από καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη τύπου 2, τα οποία όχι μόνο μειώνουν την ποιότητα ζωής, αλλά επίσης και το προσδόκιμο ζωής.

Τουλάχιστον αυτό συμβαίνει όταν η σχετιζόμενη με τον ύπνο αναπνευστική διαταραχή παραμένει χωρίς θεραπεία, το οποίο δυστυχώς αληθεύει σε πολλές περιπτώσεις. Έως το 75% των περιπτώσεων της νόσου εκτιμάται ότι παραμένουν αδιάγνωστες. Έτσι εάν έχετε ακούσει συχνά από τους συγγενείς σας ότι ροχαλίζετε δυνατά και ταυτόχρονα αισθάνεστε διαρκή κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας παρά το ότι έχετε κοιμηθεί αρκετά, απευθυνθείτε σε ένα γιατρό. Άλλα ύποπτα συμπτώματα ΑΥΑ περιλαμβάνουν πονοκεφάλους το πρωί ή γρήγορη εξάντληση στην καθημερινότητα σας.

Τι μπορεί να κάνει ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου;

Λαμβάνοντας υπόψη την πολύπλοκη κλινική εικόνα της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, οι θεραπευτικές επιλογές  πρέπει να αξιολογούνται. Το γερμανικό Ινστιτούτο για την Ποιότητα και Αποτελεσματικότητα στην Υγειονομική Περίθαλψη (IQWiG) δημοσίευσε μια αναφορά σχετικά με τα αποδεδειγμένα αποτελέσματα του νάρθηκα προώθησης της κάτω γνάθου το 2020, η οποία μπορεί να ληφθεί σε μορφή PDF. ⁽¹⁾

Ο νάρθηκας είναι αποδοτικός στην βελτίωση της κόπωσης κατά τη διάρκεια της ημέρας

Το πρώτο πράγμα που συνήθως εξετάζεται κατά την αξιολόγηση των θεραπειών για ΑΥΑ είναι η επίδραση στην κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, καθώς αυτό είναι το κύριο σύμπτωμα της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Σύμφωνα με την αναφορά του IQWiG, με βάση τις διαθέσιμες μελέτες, είναι αποδεδειγμένο ότι η κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας βελτιώνεται φορώντας νάρθηκα προώθησης της κάτω γνάθου.

Στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν, ασθενείς με ΑΥΑ οι οποίοι έλαβαν νάρθηκα προώθησης της κάτω γνάθου συγκρίθηκαν με ασθενείς οι οποίοι δεν έλαβαν κάποια θεραπεία ή έλαβαν εικονικό νάρθηκα (χωρίς προώθηση)ή θεραπεύτηκαν με την μάσκα CPAP. Το συμπέρασμα ήταν  ότι ο νάρθηκας μπορεί να συναγωνιστεί την μάσκα CPAP όσον αφορά την κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας αφού τα αποτελέσματα που επιτυγχάνονται είναι ισοδύναμα, τουλάχιστον στις ήπιες έως μέτριες μορφές ΑΥΑ. ⁽¹⁾

Επιπλέον, διερευνήθηκε η επίδραση της θεραπείας με νάρθηκα σε μια ποικιλία άλλων συμπτωμάτων του συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ΣΑΥΑ)όπως η ποιότητα ύπνου, η πνευματική απόδοση, η καταθλιπτική διάθεση και οι πονοκέφαλοι. Δεν προέκυψε σαφές όφελος σε οποιονδήποτε από αυτές τις παραμέτρους. Τέλος δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες σχετικά με το εάν η θεραπεία με νάρθηκα μπορεί να προλάβει επιπλοκές της ΑΥΑ όπως καρδιακή προσβολή και να μειώσει τη θνησιμότητα.

Δεν είναι ίδιες όλες οι περιπτώσεις ΑΥΑ – οι διαφορετικές αιτίες

Πρέπει σε κάθε ασθενή να καθορίζεται ποιο/α σημεία του αεραγωγού του δημιουργούν τις άπνοιες. Αυτό είναι απαραίτητο επειδή ανάλογα με το/α σημεία που ευθύνονται υπάρχουν οι αντίστοιχες θεραπείες.  Συχνά συμμετέχει η ρίζα της γλώσσας η οποία μπορεί να φράξει  τελείως τον αεραγωγό και να οδηγήσει σε άπνοιες. Σε υπέρβαρα άτομα, ο φαρυγγικός χώρος συχνά περιορίζεται επίσης από εναποθέσεις λίπους. Επιπλέον οι υπερτροφικές αμυγδαλές μπορούν να συμβάλλουν στη γένεση απνοιών. Η  θεραπευτική μέθοδος που θα επιλεγεί θα πρέπει να διορθώνει το/α σημείο/α που ευθύνεται/νονται όσο το δυνατόν πιο στοχευμένα.

Για να είναι επιτυχημένη η θεραπεία με τον νάρθηκα πρέπει να πληρούνται κάποιες προϋποθέσεις. Σημαντικότερη από όλες είναι ότι πρέπει η ενδοσκόπηση ύπνου να έχει δείξει ότι οι άπνοιες του ασθενή προέρχονται από τη ρίζα της γλώσσας κι ότι ο χειρισμός chinlift (δοκιμή θεραπείας) λύνει τις άπνοιες. Επιπλέον, η κατάσταση των δοντιών πρέπει να είναι τέτοια ώστε ένας νάρθηκας να μπορεί να στερεωθεί στα υπάρχοντα δόντια με σταθερό και ασφαλή τρόπο. Ορισμένες καταστάσεις πρέπει επίσης να αποκλειστούν. Για παράδειγμα, δεν πρέπει να υπάρχει δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης που θα μπορούσε να επιδεινωθεί από τη χρήση του νάρθηκα. Τέλος δεν πρέπει να υπάρχει χρόνια φλεγμονή των ούλων (περιοδοντίτιδα), καθώς δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι ο νάρθηκας μπορεί να επιβαρύνει αυτήν την κατάσταση.

Ποιες παρενέργειες μπορεί να συμβούν;

Η χρήση του νάρθηκα προώθησης της κάτω γνάθου δεν είναι χωρίς παρενέργειες. ⁽³⁾ Οι περισσότερες από αυτές εμφανίζονται στην αρχή της θεραπείας και συχνά εξαφανίζονται από μόνες τους όταν ο ασθενής συνηθίσει τον νάρθηκα. Έτσι κάποιες φορές μπορεί να προκαλέσει αντανακλαστικό εμετού. Ορισμένοι ασθενείς επίσης παραπονιούνται για ξηροστομία, κι άλλοι για αυξημένη σιελόρροια. Εμφανίζεται ακόμη σε κάποιους ασθενείς πόνος στα δόντια και στα ούλα, καθώς και τους μασητήρες μύες. Τέλος σεε ορισμένους ασθενείς, ο νάρθηκας προκαλεί συσπάσεις των μασητικών μυών.

Επιπλέον, όταν χρησιμοποιείται νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου, υπάρχει κίνδυνος να χαλαρώσουν σφραγίσματα, στεφάνες και οδοντοστοιχίες. Πριν από την προσαρμογή του νάρθηκα, τα δόντια θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά και – εάν είναι απαραίτητο – να πραγματοποιούνται οι κατάλληλες οδοντιατρικές εργασίες. Δεν μπορεί ωστόσο να αποκλειστεί η πιθανότητα τα σφραγίσματα, οι στεφάνες ή τα τεχνητά δόντια να κουνηθούν υπό την πίεση του νάρθηκα.

Η θέση των δοντιών και της σύγκλεισης μπορεί να αλλάξει

Συνεπώς, με τη χρήση του νάρθηκα τα δόντια μπορεί να μετατοπιστούν και η σύγκλειση μπορεί να αλλάξει. Πολλοί ασθενείς παρατηρούν στην αρχή της θεραπείας ότι η επαφή μεταξύ της άνω και της κάτω γνάθου είναι "κάπως διαφορετική", ιδιαίτερα το πρωί. Σε πολλές περιπτώσεις, ωστόσο, αυτά τα παράπονα εξαφανίζονται με την πάροδο του χρόνου. Επιπλέον μπορεί να προκύψει πόνος στην κροταφογναθική άρθρωση και γι αυτό θα πρέπει να επιληφθεί ο οδοντίατρος σας. ⁽⁴⁾

Ο νάρθηκας κατασκευάζεται ώστε να έχει καλή εφαρμογή στην οδοντοστοιχία σας

Πριν από την κατασκευή ενός νάρθηκα προώθησης της κάτω γνάθου, τα οδοντικά προβλήματα και τυχόν ουλίτιδα πρέπει να αποκατασταθούν. Σε κάθε περίπτωση, ο νάρθηκας προώθησης της κάτω γνάθου πρέπει να κατασκευάζεται εξατομικευμένα, σύμφωνα με το αποτύπωμα δοντιών. Προκατασκευασμένοι νάρθηκες που κυκλοφορούν στο εμπόριο δεν συνιστώνται. Η εφαρμογή του νέου νάρθηκα θα πρέπει να γίνεται υπό στενή οδοντιατρική παρακολούθηση για την αποφυγή προβλημάτων ιδίως στην κροταφογναθική άρθρωση.

Καλύπτεται το κόστος;

Το κόστος του νάρθηκα δεν καλύπτεται από τα δημόσια ασφαλιστικά ταμεία παρά μόνο ένα μικρό ποσό. Οι ιδιωτικές ασφάλειες μπορεί κατά περίπτωση να καλύψουν το κόστος.

Βιβλιογραφία

¹ IQWiG-Bericht Nr. 881: Unterkieferprotrusionsschiene bei leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe bei Erwachsenen, Abschlussbericht vom 7.5.2020
² Heinzer R et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015; 3(4): 310-318.
³ Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin. Online verfügbar unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-001l_S3_SBAS_2017-08_2.pdf; Zuletzt abgerufen: August 2020
⁴ Lüpke M: Die Rolle des Zahnmediziners bei der Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen, ZMK 2015. Online verfügbar unter: www.zmk-aktuell.de/fachgebiete/allgemeine-zahnheilkunde/story/die-rolle-des-zahnmediziners-bei-der-behandlung-schlafbezogener-atmungsstoerungen__1382.html; Zuletzt abgerufen: August 2020
⁵ Heiser C, Steffen A, Boon M et al. Post-approval upper airway stimulation predictors of treatment effectiveness in the ADHERE registry. Eur Respir J 2019; 53(1):1801405.